SIM POLI -

Page 1 of 4

Identitas

Nama PPDS

Semester PPDS

Tahap PPDS

Tanggal

Jenis Rawat

Rawat Jalan

Rawat Inap

IGD

Lokasi Pelayanan

DPJP

Nama Pasien

Usia Pasien

Kelamin

Laki-laki

Perempuan

No RM

Telpon / WA Pasien

Berat Badan

Tinggi Badan

Biaya

Umum

BPJS

Asuransi lain

Diagnosis Penyakit*

Diagnosis Sekunder

Keluhan Pasien

Diagnosis Lain / Penyerta

Merokok

Tidak

Mantan Perokok

Perokok aktif

Perokok pasif

Lama berhenti merokok (berapa tahun dari sekarang)

Riwayat Lama merokok (berapa tahun)

Riwayat Jumlah batang rokok/hari (rata-rata)*

Tulis 0 bila tidak merokok

Lama merokok (berapa tahun)*

Tulis 0 bila tidak merokok

Jumlah batang rokok/hari (rata-rata)*

Tulis 0 bila tidak merokok

Catatan lain

Komorbid

Jenis Komorbid (boleh lebih dari 1)

Infark Miokar

Gagal Jantung

Penyakit Vaskuler Perifer

Demensia

Penyakit Paru Kronis (Asma, PPOK, TB, ILD)

Penyakit Reumatik

Ulkus Peptikum

Penyakit Hati Ringan

Penyakit Hati Sedang Berat

Diabetes tanpa Komplikasi

Diabetes dengan Komplikasi

Stroke

Gagal Ginjal

Tumor Solid

Leukemia

Limfoma

AIDS/HIV

Metastase Tumor Solid

Rinusitis / Sinusitis

Tanggal MRS

Tanggal KRS

Durasi MRS

Kondisi keluar RS

Data

Tensi Sistolik

Tensi Diastolik

Nadi

Suhu

GCS

Saturasi

O2 supp

Pemeriksaan Fisik

Semua Normal

Paru Abnormal

Organ Non-Paru Abnormal

Pemeriksaan Fisik Abnormal

Saat ini Asma Eksaserbasi Akut

Tidak

Derajat Asma Eksaserbasi Akut

Ringan - Sedang

Berat

Kritis

Asma Control Test (ACT)

Pertanyaan kepada pasien terkait keluhan dalam 4 minggu terakhir:

1. Asma sering mengganggu pekerjaan sehari-hari?

2. Anda sering sesak napas?

3. Keluhan asma (mengi/ batuk/ sesak napas/ nyeri dada) menyebabkan terbangun malam/lebih awal?

4. Anda sering menggunakan obat semprot/obat minum pelega napas?

5. Menurut anda, bagaimana tingkat kontrol Anda?

Skor ACT

Jumlahkah nilai dari pertanyaan nomor 1-5

6. Apakah ada keluhan asma siang hari >2x/minggu?

7. Anda terbangun malam hari karena asma?

8. Anda menggunakan SABA reliever >2x/minggu?

9. Keterbatasan aktivitas karena Asma?

Kontrol Asma (perhatikan nomor 6-9)

Terkontrol Penuh (4 jawaban tidak)

Terkontrol Sebagian (1-2 Jawaban Yaa)

Tidak Terkontrol (3-4 Jawaban Ya)

10. Asma Eksaserbasi dan masuk RS, dalam 3 bulan terakhir?

Saat ini PPOK Eksaserbasi Akut

Tidak

Derajat PPOK Eksaserbasi Akut

Ringan

Sedang

Berat

Derajat PPOK Eksaserbasi Akut

Tidak Gagal Napas

Gagal Napas

Gagal Napas mengancam Nyawa

COPD Assesment Test (CAT)

Pasien diminta memilih nilai 0 sampai 5. Nilai 0 bila tidak ada dan 5 bila setuju. Rentang nilai 1-4 sesuai dengan nilai yang disebutkan pasien.

1. Saya selalu Batuk?

2. dada penuh dahak?

3. Dada terasa berat tertekan?

4. Sesak saat naik tangga?

5. Aktivitas sehari-hari terbatas?

6. Khawatir keluar rumah karena paru?

7. Tidak bisa tidur nyenyak?

8. Tidak punya tenaga sama sekali?

Total skor CAT (Jumlahkan total nilai dari 8 pertanyaan diatas)

mMRC

Riwayat Jumlah Eksaserbasi dalam 1 tahun (...x)

Kelompok Riwayat Eksaserbasi 1 tahun terakhir

PPOK Grup

Napas Pendek ketika berjalan lebih cepat pada jalan datar/mendaki?

Berdahak berasal dari paru/sulit berdahak saat tidak flue?

Biasanya Batuk meskipun tidak flue?

Pernah melakukan spirometri / peak flow untuk fungsi paru?

Penunjang

Pemeriksaan Penunjang akan terlihat sesuai pilihan pada Jenis Pemeriksaan pada Kolom Identitas

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Foto Polos Dada

Spirometri

CT scan

Sputum

Biopsi

Lainnya

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Utama

Darah Lengkap

Kimia Klinik

Darah Lengkap

Lekosit

Trombosit

1. Eosinofil (%)

2. Basofil (%)

3. Stab (%)

4. Segmen (%)

5. Limfosit (%)

6. Monosit (%)

Kimia Klinik

SGOT

SGPT

BUN

Glukosa

Albumin

HIV

HbsAg

Bilirubin Total

Bilirubin Direct

Pemeriksaan Tambahan

BGA

Analisa Pleura

pO2

pCO2

HCO3

AaDO2

SatO2

FiO2

pH pleura

PMN

Prot

Gluk

LDH

Foto Polos Dada

Bacaan Hasil Foto Polos

Temuan Foto Polos Dada

Normal

Pneumonia

TB Paru

Bronkitis

Emfisematous

Tumor Paru D

Tumor Paru S

Efusi Pleura D

Efusi Pleura S

Pneumotoraks D

Pneumotoraks S

Bronkiektasis

Atelektasis

Fibrosis Paru

Destroyed Lung

Lainnya

Upload

CT Scan Paru

Bacaan Hasil CT Scan Paru

Temuan CT scan

Normal

Pneumonia

TB Paru

Bronkitis

Emfisematous

Tumor Paru D

Tumor Paru S

Efusi Pleura D

Efusi Pleura S

Pneumotoraks D

Pneumotoraks S

Bronkiektasis

Atelektasis

Fibrosis Paru

Destroyed Lung

Lainnya

Upload CT Scan

Spirometri

Tanggal Spirometri

Jenis Tes Spirometri

Pre Bronkodilator

Post Bronkodilator

Indikasi Pemeriksaan Spirometri

Pre Bronkodilator

FEV1 (ml) pre

FVC (ml) pre

FEV1/FVC pre

FEF 25-75 (%) pre

FEV1 (%) pre

FVC (%) pre

PEF (ml) pre

PIF (ml/s) pre

Post Bronkodilator

FEV1 (ml) post

FVC (ml) post

FEV1/FVC post

FEF 25-75 (%) post

FEV1 (%) post

FVC (%) post

PEF (ml) post

PIF (ml/s) post

Upload Hasil Spirometri (grafik volume/time)

Upload Hasil Spirometri (grafik Flow/volume)

Hasil tes Bronkodilator

Hasil Spirometri

GOLD

Sputum

Hasil Sputum

Gene Xpert

Smear Sputum BTA

Smear Sputum Gram

Smear Sputum Jamur

Kultur Sputum MTB

Kultur Sputum Aerob

Kultur Sputum Jamur

Tes Kepekaan Antibiotika

Hasil Pemeriksaan Sputum

Positif

Negatif

Hasil Pemeriksaan Gene Xpert

Mtb Negatif

Mtb Positif Rif Sensitif

Mtb Positif Rif Resisten

Lainnya

Nama Kuman

Antibiotika Sensitif

Antibiotika Intermediate

Antibiotika Resisten

Hasil Biopsi

Hasil Penunjang lainnya

Diagnostik yang dilakukan oleh PPDS

Silakan lewati bila tidak ada tindakan diagnostik yang dilakukan oleh PPDS

Ada tindakan yang dilakukan PPDS

Tidak

Jenis tindakan dilakukan dengan

Mandiri

Supervisi / Dibawah Bimbingan

Pengamat / Observer

Saluran Napas

Terapi

Terapi yang diresepkan oleh PPDS kepada pasien atau yang sedang dipakai oleh pasien

Inhaler

Tidak

Jenis Inhaler

SABA

SAMA

LABA

LABA + ICS

LAMA

LABA + LAMA

LABA + LAMA + ICS

Nama inhaler 1 (pilih)

Dosis Symbicort

4,5/80 mcg

4,5/160 mcg

4,5/320 mcg

Dosis Seretide

50/100 mcg

50/250 mcg

50/500 mcg

Dosis Innovair

6/100 mcg

6/200 mcg

Nama Inhaler 1 (bila tidak ada dalam pilihan)

Dosis Inhaler 1

2 x 1 puff

1 x 1 puff

1 x 2 puff

2 x 2 puf

bila perlu saja

pakai lagi bila masih sesak

lainnya

Nama inhaler 2 (pilih bila double inhaler)

Nama Inhaler 2 (bila menggunakan 2 inhaler)

Dosis Inhaler 2

2 x 1 puff

1 x 1 puff

1 x 2 puff

2 x 2 puff

bila perlu saja

pakai lagi bila masih sesak

lainnya

Step Terapi Asma

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Step 5

Jenis Step

Prefered

Optional

Antibiotika

Tidak

Nama Antibiotika

Jenis Obat Minum

Obat Batuk

Obat Sesak

Obat Demam

Obat Nyeri

Steroid

Lainnya

Nama Obat Batuk

Nama Obat Sesak

Nama Obat Demam

Nama Obat Nyeri

Nama Steroid

Nama Obat Lainnya

Injeksi 1

Injeksi 2

Injeksi 3

Injeksi 4

Injeksi 5

Nebul 1

Nebul 2

Tatalaksana Saluran Napas

Edukasi Berhenti Merokok

Tidak

5A Smoking Cessasion

1. Ask, bertanya kepada pasien apakah benar-benar inggin berhenti merokok

2. Advice, memberikan nasehat pasien untuk berhenti merokok

3. Asses, menilai kuatnya tekad pasien untuk berhenti merokok

4. Assist, membantu perokok untuk berhenti merokok

5. Arrange, membantu perokok merencanakan waktu berhenti merokok

This field should be left blank